中國人民健康保險股份有限公司的“智能理賠平臺體系建設(shè)”案例通過優(yōu)化理賠服務(wù)平臺，實現(xiàn)了理賠業(yè)務(wù)的規(guī)?；⒓s化、標(biāo)準(zhǔn)化處理，達到提升作業(yè)效率、提升理賠作業(yè)質(zhì)量、降低理賠成本的目的，不僅有利于自身經(jīng)營，也有效地改善了用戶體驗，入選2023保險業(yè)數(shù)字化轉(zhuǎn)型優(yōu)秀案例。

一、案例概述

（一）智能理賠平臺體系概述

智能理賠平臺體系建設(shè)由理賠自動化體系、風(fēng)控體系、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)監(jiān)控體系三個模塊組成。理賠自動化體系建設(shè)是指通過理賠數(shù)據(jù)自動化對接以及影像材料自動分類識別，實現(xiàn)理賠系統(tǒng)數(shù)據(jù)自動化錄入，依據(jù)理算公式自動理算賠款金額，理賠結(jié)案后，系統(tǒng)自動劃賬支付的理賠全流程自動化功能。風(fēng)控體系建設(shè)是指通過嵌入醫(yī)保、醫(yī)療知識庫及智能審核引擎，綜合分析承保、理賠情況，結(jié)合業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)監(jiān)控體系做風(fēng)險評估，對單位或個人客戶進行風(fēng)險標(biāo)簽標(biāo)記。業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)監(jiān)控體系建設(shè)是指對承保、理賠基礎(chǔ)情況及變化趨勢進行分析，向風(fēng)控體系提供各類風(fēng)險標(biāo)簽，為下一次承保、理賠提供參考依據(jù)，同時用直觀的統(tǒng)計數(shù)據(jù)考核理賠人員工作質(zhì)量與工作效率。目前，理賠自動化體系建設(shè)已經(jīng)初步構(gòu)建完成，風(fēng)控體系、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)監(jiān)控體系正在建設(shè)中。

（二）智能理賠平臺體系創(chuàng)新點

1.在以客戶為中心的經(jīng)營理念下，實現(xiàn)理賠平臺智能化建設(shè)，以往被動式的服務(wù)被主動服務(wù)所取代，粗放的服務(wù)方式也轉(zhuǎn)變?yōu)榫毣?wù)，理賠服務(wù)流程通過信息技術(shù)的固化，非人為因素進一步減少，降低理賠賠付差錯率，服務(wù)準(zhǔn)確度得到了提高，隨著公司業(yè)務(wù)的發(fā)展，在理賠案件量急速增加的同時，會相應(yīng)降低公司經(jīng)營成本，因此，客戶服務(wù)理念的提升會對公司可持續(xù)的價值增長起到推動作用。

2.智能理賠平臺體系建設(shè)，打破了傳統(tǒng)理賠方式的限制，將互聯(lián)網(wǎng)思維充分應(yīng)用到理賠服務(wù)方中，將智能元素滲透到理賠服務(wù)的方方面面，想客戶所想，把握市場先機，以創(chuàng)新帶動變革，擺脫行業(yè)同質(zhì)化，實現(xiàn)理賠服務(wù)個性化、差異化、定制化，為客戶帶來更好的用戶體驗與人文關(guān)懷，實現(xiàn)公司快速發(fā)展、客戶高度滿意的共贏局面。

二、智能理賠平臺體系建設(shè)背景及意義

（一）智能理賠平臺體系建設(shè)背景

近年來，隨著國內(nèi)保險市場的成長發(fā)展，“以客戶為中心”的保險服務(wù)觀念愈加深化，提供方便、快捷、高質(zhì)量的理賠服務(wù)是提升客戶滿意度的有效途徑。為貫徹落實人保集團卓越戰(zhàn)略，樹牢新經(jīng)營理念、構(gòu)建新業(yè)務(wù)格局、釋放新發(fā)展動力、展現(xiàn)新經(jīng)營風(fēng)貌的發(fā)展思路，強調(diào)科技運營能力提升，這對公司理賠模塊服務(wù)客戶的水平提出了新的期望和新的要求。

當(dāng)前健康保險市場上客戶需求、市場競爭行為都在不斷變化中，傳統(tǒng)理賠服務(wù)方式存在基礎(chǔ)操作工作量大、重復(fù)性工作多、人力緊張、人力成本高、工作效率低等問題，嚴(yán)重影響保險公司服務(wù)客戶的能力，客戶滿意度降低，進而會阻礙健康險公司的進一步發(fā)展，客戶服務(wù)方式亟須創(chuàng)新。同時，外部客戶對理賠服務(wù)質(zhì)量和效率的期望值也在不斷提高，內(nèi)部理賠人員對于理賠系統(tǒng)、理賠流程方面依賴性強，感受強烈，盡管公司現(xiàn)有的理賠服務(wù)平臺基本滿足健康險業(yè)務(wù)的日常開展，但在健康險客戶服務(wù)能力建設(shè)上仍有不足，理賠服務(wù)智能化、信息化建設(shè)水平有待進一步提升。

（二）智能理賠平臺體系建設(shè)意義

智能理賠平臺體系建設(shè)能夠協(xié)助理賠業(yè)務(wù)系統(tǒng)更好地完成保險理賠業(yè)務(wù)，實現(xiàn)理賠業(yè)務(wù)的規(guī)?；⒓s化、標(biāo)準(zhǔn)化處理，達到提升作業(yè)效率、提升理賠作業(yè)質(zhì)量、降低理賠成本，促進業(yè)務(wù)良性發(fā)展的目的，從而獲得在理賠服務(wù)競爭中的核心競爭力。

優(yōu)化理賠服務(wù)平臺，可以有效加快以客戶為中心轉(zhuǎn)型的步伐，快速提升客戶需求響應(yīng)能力，創(chuàng)造更大的客戶價值；借助移動互聯(lián)技術(shù)，推動保險理賠實現(xiàn)移動化、智能化和自動化，公司理賠智能化服務(wù)進一步提升，通過新技術(shù)、新平臺的運用，有效改善用戶體驗，提升客戶滿意度。

三、智能理賠平臺體系建設(shè)重點解決的問題及主要創(chuàng)新點

（一）重點解決的問題

1.傳統(tǒng)理賠服務(wù)手段電子化程度不高，理賠受理、材料審核等流程多采用人工手段處理，效率不高，理賠過程消耗時間增長，消耗大量人力、物力，不但為公司成本帶來很大壓力，而且服務(wù)過程中難免發(fā)生疏漏，難以保證理賠質(zhì)量，賠付率控制難，增大保險欺詐的風(fēng)險。

2.健康保險行業(yè)的市場環(huán)境正在深刻改變，客戶對于理賠業(yè)務(wù)處理的便捷性提出了更高的要求，傳統(tǒng)的柜面理賠申請方式、先由客戶自行墊付醫(yī)療費用再由保險公司賠付的賠付方式等理賠業(yè)務(wù)傳統(tǒng)處理模式，已經(jīng)逐漸不能適應(yīng)環(huán)境的變化，會降低客戶滿意度、惡化客戶體驗，隨著客戶服務(wù)敏感程度的加強，理賠自動化水平的滯后會限制公司業(yè)務(wù)的進一步發(fā)展。

（二）主要創(chuàng)新點

針對傳統(tǒng)理賠手段電子化程度不高，缺少高效理賠服務(wù)工具的情況，將智能元素融入理賠作業(yè)流程，依靠技術(shù)手段，拓展建設(shè)出自動化理賠體系、風(fēng)控體系、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)監(jiān)控體系，提高作業(yè)效率、節(jié)約人力，使理賠作業(yè)更加透明化、規(guī)范化，案件處理流程更加簡化，統(tǒng)一審核標(biāo)準(zhǔn)，提升理賠質(zhì)量，減少人工審核，提高審核處理效率和風(fēng)險管控能力。

四、智能理賠平臺體系主要建設(shè)內(nèi)容

（一）自動化理賠體系

1.結(jié)合理賠場景，自動化理賠體系可適應(yīng)多種理賠模式需求。傳統(tǒng)線下收單形式的理賠作業(yè)模式擴展為線上（微信、APP）理賠模式和數(shù)據(jù)（醫(yī)保、醫(yī)院、第三方）理賠模式，支持承擔(dān)單人或多人同時申請理賠，打造多元化理賠場景。

2.打造多種理賠數(shù)據(jù)對接。通過與醫(yī)院、醫(yī)保、第三方機構(gòu)的合作，多途徑接入客戶醫(yī)療數(shù)據(jù)，實現(xiàn)自動理賠。打造一站式支付結(jié)算項目，改變傳統(tǒng)健康保險的理賠模式，由原有的事后賠付變成了就診后即時醫(yī)院內(nèi)結(jié)算，省去客戶提供理賠材料、發(fā)票明細、病歷、身份證明、賬戶信息等一系列復(fù)雜材料，保證了客戶端的快速優(yōu)質(zhì)理賠服務(wù)，提升客戶的服務(wù)滿意度。

3.理賠影像材料自動識別及分類。通過OCR技術(shù)對理賠材料進行自動識別，提取相關(guān)信息進入理賠作業(yè)系統(tǒng)，降低錄入操作量，提高效率及正確率，完善數(shù)據(jù)采集。

4.自動理算賠付金額。結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策、承保方案，在理賠作業(yè)系統(tǒng)編制自動理算公式，實現(xiàn)賠案自動理算。

5.自動結(jié)案支付。賠案結(jié)案后，自動進行劃賬支付，無須人工操作。

（二）風(fēng)控體系

1.客戶風(fēng)險畫像。通過多種途徑對客戶整體風(fēng)險進行客觀畫像。一是內(nèi)部資源。自動調(diào)取客戶在公司的投保、承保、保全、理賠、黑灰名單信息，進行展示、整合分析。降低查詢時間，建立規(guī)范審核標(biāo)準(zhǔn)。二是外部資源。開展多途徑外部合作，與行業(yè)內(nèi)部、外部第三方平臺以及集團公司合作平臺等外部資源開展合作。

2.智能審核引擎。建立智能審核引擎，完善審核規(guī)則及評分，自動列出客戶風(fēng)險點以及工作建議，為理賠人員提供專業(yè)輔助。例如主動提示客戶存在的風(fēng)險、案件調(diào)查重點等。

3.賠付規(guī)則配置。系統(tǒng)內(nèi)配置各類賠付規(guī)則，對資料進行審核。例如核對票據(jù)是否為被保險人、票據(jù)日期是否在保險期間、票據(jù)驗真驗重、票據(jù)數(shù)據(jù)是否合規(guī)等。

（三）業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)監(jiān)控體系

1.設(shè)計生成賠付報告。為個人客戶提供標(biāo)準(zhǔn)賠付報告，清晰明確。為團體客戶提供定期多維度賠付報告，支持定制化需求，自動發(fā)送。

2.綜合分析。定期對系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)進行業(yè)務(wù)分析、風(fēng)險分析，支持內(nèi)外部風(fēng)控。

3.決策分析系統(tǒng)。提供經(jīng)營分析層面數(shù)據(jù)，具備客觀反映指標(biāo)，日常監(jiān)控，主動提示問題。

（四）智能理賠平臺體系技術(shù)應(yīng)用

1.理賠影像材料自動識別及分類技術(shù)。通過OCR技術(shù)對理賠材料進行自動識別，提取相關(guān)信息進入理賠作業(yè)系統(tǒng)，降低錄入操作量，提高效率及正確率，完善數(shù)據(jù)采集。OCR技術(shù)可支持識別理賠材料類型，并自動分類。

2.自動化理賠技術(shù)。結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策、承保方案，在理賠系統(tǒng)內(nèi)編制自動理算公式，實現(xiàn)自動理算；在理賠案件結(jié)案后，系統(tǒng)自動進行劃賬支付，無須人工操作。

3.智能審核技術(shù)。在理賠系統(tǒng)內(nèi)建立智能審核引擎，完善審核規(guī)則及評分，自動列出客戶風(fēng)險點，以及工作建議，為理賠人員提供專業(yè)輔助，例如主動提示客戶存在的風(fēng)險、案件調(diào)查重點等。

五、智能理賠平臺體系應(yīng)用價值

2023年5月，人保健康上海分公司作為智能理賠系統(tǒng)的首家試點機構(gòu)落地了智能理賠功能，落地后上海分公司第一時間在智能理賠功能上操作了5個理賠案件。在實際操作后發(fā)現(xiàn)智能理賠功能突破是將原有的7步走形式的傳統(tǒng)案件處理流程縮減為3步，并通過OCR識別與數(shù)據(jù)自動填充功能簡化了繁雜的人工操作模式。以首批案件處理為例，在上海分公司原有的案件處理流程下，需要至少2名理賠人員，費時1.5小時才能完成，使用智能理賠功能只需要1名理賠人員，花費半小時即可，理賠系統(tǒng)智能理賠功能的建成帶來如下應(yīng)用價值：

（一）提升理賠質(zhì)量，降本增效

理賠系統(tǒng)的智能化建設(shè)，使理賠審核更加透明化、規(guī)范化，案件處理流程更加簡化，提高審核處理效率，減少人工審核，統(tǒng)一審核標(biāo)準(zhǔn)，降低理賠賠付差錯率。隨著公司業(yè)務(wù)的發(fā)展，在理賠案件量急速增加的同時，會相應(yīng)降低公司經(jīng)營成本。

（二）提升數(shù)據(jù)質(zhì)量，促進業(yè)務(wù)發(fā)展

通過與醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保中心或第三方機構(gòu)的理賠數(shù)據(jù)對接，實現(xiàn)了參?？蛻翎t(yī)療數(shù)據(jù)的采集與積累，為建立業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析評估機制，提升整體理賠水平，促進業(yè)務(wù)良性發(fā)展，促進承保方案的合理化提供重要的數(shù)據(jù)支撐。

（三）提升理賠時效，提高客戶滿意度

提供便捷、高效的快賠或直賠服務(wù)，簡化理賠流程，省去了客戶提供復(fù)雜理賠材料的時間和精力，縮短了健康保險原有的人工收集票據(jù)、手工錄入、數(shù)據(jù)理算、財務(wù)支付的較長結(jié)算周期，顯著提升理賠時效，優(yōu)化理賠服務(wù)，提高了客戶滿意程度。

六、總結(jié)

充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)的發(fā)展成果，建設(shè)智能理賠平臺體系，將“服務(wù)”“效率”兩大主題有效結(jié)合，既注重客戶服務(wù)能力的優(yōu)化，又注重理賠服務(wù)效率的提升，拓展理賠服務(wù)平臺，改變傳統(tǒng)理賠服務(wù)手段，將理賠服務(wù)功能由簡入繁，逐步開發(fā)、運行、調(diào)整、完善，打造成一個高效、穩(wěn)定的智能理賠平臺體系。

來源：中國銀行保險報